緩和医療

本日も診療同行させていただきました。

また、診療同行が終わった後に、矢野先生による緩和医療についてのレクチャーを聞くことが出来ました。

 

疼痛治療に関してわかりやすくまとまった講義を受けることができ、知識が整理されました。

 

緩和ケアにおいては痛みや身体的な問題に限定せず、心理的、社会的な問題やスピリチュアルな問題にも対応します。

 

痛みと身体的な問題のみに限定した治療では、WHO憲章の“Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”という文言から考えても、健康を目指すという意味で片手落ちなのは確かです。

 

ただ、身体的な問題に限定した方が統一的な基準や教育、制度をつくる上では議論も簡単であるのに対し、心理的、社会的、スピリチュアルな問題も含めて対応するとなると、それは極めて幅広く、多様性に富むように私には感じられます。

 

そして、特に心理的、社会的な問題は個々の患者さんのそれまでの人生、生活による部分も大きく、大学での医学教育で培われ、医師国家試験で問われてきたような「医師の専門知識」によって可能なことはどれだけあるのだろうかとも感じてしまいます。

 

こういった能力が培われるとしたら、実際の現場において心理的、社会的な問題に取り組む経験を通じることでしか培われないのではないかと思います。

 

たんぽぽクリニックでの残りの研修期間で、少しでも多く、こういった現場に立ち会って学ぶことができればと思った一日でした。

 

東京大学医学部附属病院

 曽根原究人


研修6日目

患者さんの家族がしゃっくりがよく出て辛そうだからどうにかなりませんかと相談がありました。

 

私がしゃっくりが出たときは友達におどかしてもらったり、水を下を向いて飲んだり、息ごらえをしたりなどをしていますが止まらない時があります。

 

薬物療法では向精神病薬や抗てんかん薬、漢方薬など様々なものがあるそうですが、副作用も少なく多くの患者さんに効果があるため芍薬甘草湯をよく使用するそうです。

 

また、最近のスタディでは氷水が有効であるという事も教えて頂き、大学病院でもこの知識を活かそうと思いました。

 

                    帝京大学医学部附属病院

                          石渡 大貴


研修5日目

昨日は俵津診療所に行き研修をしました。

 

午前中は外来を見学させていただき、午後は訪問診療に同伴しました。

 

他に医療機関が全くない地域なので、俵津地域の人たちからとても頼りにされていることが診療を見学していて伝わってきました。

 

大学病院では外来で診る患者さんが多いため、日常生活での話をすることは少ないですが、俵津診療所の場合は日常生活に関しても話すため患者さんとほんの些細な事でも相談できる関係になっていていいなと思いました。

 

午後の訪問診療では、診療を終えて帰る時にみかんをもらいました。

12月はみかんの収穫時期で仕事が忙しいそうです。

 

たくさんもらえたので1日3個はたべようとおもいます。

 

        帝京大学医学部附属病院

               石渡大貴


複合的な要素

今日も午前・午後と診療同行させていただきました。

今日で診療同行は4日目、たんぽぽクリニックでの研修も第1週が終わりとなり、訪問診療の流れにも少しずつですが慣れてきたように感じます。

 

私は「在宅医療」の研修をするぞという心づもりで、たんぽぽクリニックに来ましたが、実際に診療の場に同行させていただいているうちに分かってきたのは、一口に「在宅医療」といっても複合的な要素があるということです。

 

保険診療上、在宅医療の対象となる患者さんは「通院が困難な患者」であり、通院が困難である事情は多様であるため、診療する患者さんの抱えるプロブレムも多様かつ、時として複合的です。

 

たとえば、がんのターミナル患者さんであれば、緩和医療の要素が必要となりますし、認知症や廃用のある患者さんであれば、訪問介護や訪問看護といった社会的資源のうち、利用できるものを検討する必要があります。

高齢患者さんでは生じがちなpolypharmacyの管理を糖尿病や心不全といった基礎疾患に配慮して行う必要もありますし、最期を迎えようとしている患者さんであれば患者さんおよびそのご家族への心理的なサポートを考える必要があります。

 

その他、生活に密着したプロブレム(不眠、食思不振、便秘etc)についても、週1回や隔週といった限定的な診療の機会から得られる情報を材料に、長期的な管理を考える必要があります。

 

このように複合的な要素からなる在宅医療になんとか食らいつくので精一杯の第1週でしたが、来週は各要素レベルでの見識も深めていきたい所存です。

 

皆様1週間ありがとうございました。来週もよろしくお願いします。

 

東京大学医学部附属病院

 曽根原究人

 


精神科的診療の難しさ

今日も午前・午後と訪問診療と往診に同行させていただきました。

 

往診で伺った患者さんは、たびたびめまいの愁訴のある方でした。

今週のはじめにすでに一度往診に伺っている方ですが、ふたたび調子が悪くなってしまったとのことです。

 

病院でのめまいの精査を予定していますが、診察時に眼振はあきらかでなく、嘔気も軽度、聴覚症状もあきらかではありません。

よくお話を伺うと、朝の気分の落ち込みや、生活に楽しみがないといったことを仰ります。

 

今後のめまいの精査の結果、なんらかの器質的な原因が判明するかもしれませんが、現時点では精神性の原因の関与も十分に考えられます(すでに抗不安薬は内服されているのですが……)。

生活環境自体の改善を図れるような、社会資源の投入も必要となるでしょう。

 

在宅医療に限った話ではありませんが、精神科的診療の難しさを感じました。

 

東京大学医学部附属病院

 曽根原究人


どう向き合っていくか

今日も午前・午後と診療同行させていただきました。

 

午前の診療同行で印象的だったのは、今月から訪問診療がはじまる患者さんのお宅でした。

患者さんの生活状況や希望サービスを聴き、ご家族と今後の方針、特に看取りに向けた準備について話し合い、関係構築を進めていく姿からは、在宅医療、特に終末期医療の専門性を感じました。

 

午後の診療同行で印象的だったのは、施設に入所している患者さんでした。

 

拒薬があり、それがさらに固縮の増悪と活動性の低下を呼んでいる状況にありました。

高齢でもある患者様に対して、どこまでやるか、どこから自然に任せるかの方針を決めることがまず重要となります。

 

ご家族を交えての話し合いを、急ぎ行うこととなりました。

患者さんの状態を把握してから話し合いの調整をするまでのDrの速やかな動きに、患者さんの病状それ自体がどうなるか、それに対してどこまで加療ができるかではなく、その病状にどう向き合っていくかを事前に話し合っておくことが特に重要となるのだと感じました。

 

東京大学医学部附属病院

 曽根原究人


研修3日目

本日も1日中訪問診療に同行させてもらいました。

 

患者さんで昼夜逆転の生活を10年以上続けていた方がいました。

その方の家族は日中は眠くても起こさせておこうと試みましたが、呼びかけておかないとすぐに寝てしまうため、昼夜逆転を治すことができずどうにかならないのかと相談されていました。

 

在宅医療では、家族にとても負担がかかるため、家族の生活も考えることが在宅医療では重要であることを学びました。

 

明日は俵津診療所での研修になります。朝6時台の電車に乗らなくてはいけないため早く寝て明日に備えようと思います。


 

                     帝京大学医学部附属病院

                           石渡 大貴


研修2日目

本日は訪問診療に初めて同行させて頂きました。

 

普段は大学病院で研修しているため患者さんを病院以外で診察したことはありませんでした。

 

初めて伺ったお宅では嘔気が強く起き上がるのが出来ない状態でした。

訪問診療がなければ病院に連れていくしかないですが、医療者が患者さんの自宅に行くことで患者や家族の負担がだいぶ軽減されるのだろうと思いました。

 

病院で診察していると患者の普段の生活について詳しく分からないですが、訪問診療では一緒に住んでいる家族や自宅でどのように生活しているかが見れるため在宅医療のメリットの一つであると思いました。

 

まだ業務に慣れないですが出来るだけ早く慣れるように頑張ろうと思います。


 

                     帝京大学医学部附属病院

                           石渡 大貴


バックグラウンド

今日はいよいよ診療同行ができました。

 

複数軒の患者さんのお宅に伺いましたが、お宅によって家族の状況も住環境の状況も多彩だなというのが一番強く受けた印象でした。ふだんの病院での入院診療に従事しているだけでは、その患者さんの疾患に向き合う機会は多くありますが、家族や住環境に目を向ける機会は少ないものです。

これまで気付かずにいた、患者さんのバックグラウンドの多彩さに気が付かされました。

 

午後には入院患者さんの退院前カンファレンスに参加させていただきました。

ご家族と相談の上で点滴を中止としたところ、食思が改善し、ふたたび十分な経口摂取ができるようになった方です。

 

急性期医療においては、急性期の治療を乗り切るために、生命維持に必要な量の輸液を行うのが基本的な方針となりますが、今回のケースでは、(考え方によっては)輸液によって食思不振という副作用が生じていたとも取れます。

急性期の治療を乗り切るための輸液は、「急性期の治療を乗り切るため」という前提を忘れてはならず、患者さんの意思も含めた置かれた状態を踏まえたうえで、継続することによるリスクベネフィットを勘案する必要性を感じました。

また、そのためにも患者さんおよびご家族の意思決定支援が重要となるのでしょう。

 

東京大学医学部附属病院

 曽根原究人


初日

本日よりたんぽぽクリニックで研修させていただきます、東京大学医学部附属病院、初期研修医の曽根原と申します。

 

初めて降り立った松山空港では、みかんジュースタワーのオブジェに温かく迎えられ、これから1ヶ月の松山生活への期待が募りました。

 

本日は午前はオリエンテーション、午後は専務理事の木原さんによる、ゆうの森18年の沿革とその取り組みについてのドラマティックな講義でした。

 

こう書いては誇張のように聞こえてしまいますが、在宅医療黎明期の2000年にたんぽぽクリニックを始め、スタッフ集めや患者さん集めに奔走し、軌道に乗せ、2012年からは閉鎖の決まった俵津診療所を復興させたその沿革は、劇的という他ないでしょう。

 

初日である今日はまだ実際に訪問診療には同行できておりませんが、今日伺ったお話を踏まえることで、明日以降更に多くの学びがあることだろうと確信しています。

 

恥ずかしながら、これまでずっと大規模な大学病院や市中病院で研修をしてきた身では、自宅に帰り最期を迎えるということについて正面から考える機会は乏しかったように思います。

 

ゆうの森の沿革とその取り組みの中での患者さんのエピソードを聞くだけでも、これまで考える機会の少なかった医療の面に向き合うきっかけとなっているのですが、まだ考えを言葉にできるほどまとまっていないので、明日以降追々書いていければと思います。

 

東京大学医学部附属病院

 曽根原究人


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