命のバトン

本日は午後から退院前カンファレンスに同行させていただきました。

退院前カンファレンスは、病院を退院しこれからは病院以外の場に生活の場を戻していこうとする患者さんに対し、本人や家族はもちろん、これまで携わってこられた医療者と今後携わっていく医療者が退院前に集まり、情報共有や今後の方針を話し合っていく場です。

 

これまで大学病院で研修してきて、退院前カンファレンスの存在は聞いていましたが、実際に参加したことはありませんでした。

 

今回初めて参加し、医師、看護師さん、ケアマネさん、理学作業療法士さんははもちろんのこと、デイケア施設の方や医療機器販売の方まで参加されていることにとても驚きました。

 

カンファレンスでは進行役の方がいらして、これまで関わってこられた方々から現病歴から治療やリハビリの経過、現状報告、今後の課題をお話していただき、その後、今後関わっていく方々を含め、今後の問題点や方向性を話し合っていく、その合間合間で患者さんや家族の意見を傾聴する。

といった順序立った話し合いが行われていました。

 

今後携わる側は単に聞きいているだけでなく、分からない所や深く知りたい点を質問しておられました。その場にいる一人一人みんなが異なる職種であり、各々が全体を把握しつつ自分の担当分野を深めていく姿勢を強く感じました。

 

退院カンファレンスを行うことで、個々に情報収集するよりも、みんなで情報共有するほうが、患者さんやご家族の負担軽減にもなりますし、各職種や職場による認識の相違も最小化することができると思います。

 

私は同席させていただき、「退院前カンファレンスは、患者さんという命のバトンをこれまでの医療機関からこれからの在宅へ受け渡しをする場」だと感じました。

患者さんという命のバトンをこれまでの医療機関からこれからの在宅へ、家族の目の前で受け取ることで、バトンは着実に受け継がれ、患者さんやその家族は安心して次のステップに進んでいけると思います。

 

今日の患者さん家族もおっしゃっていましたが、

患者さん家族にとって病院から在宅への移行は大変な不安があります。

自宅でちゃんと看ていけるのか。

今後の自分達の生活がどうなるのか。。。etc

 

そんな胸中なのに、退院してから「初めまして、これからよろしくお願いします」と初対面の医療者が来たら、患者さんや家族は「また一からはじまるんか」と、大きな不安を感じると思います。不信感不安感から入ると信頼関係を築くのも時間がかかってしまうと思います。

退院前カンファレンスを行うことでその不安は軽減され、在宅移行後もスムーズにスタートがきれるのではないでしょうか。

 

実際に同席することで退院前カンファレンスの重要性を実感することができました。他職種各々がその道のプロとしての自覚を持ち、患者さんと向き合う姿勢もとても刺激になりました。

たんぽぽクリニックでは、大学病院の研修だけでは決して経験できない事を経験できたり、これまではなかった視点で物事をとらえる機会が豊富であり、ここで研修する機会をいただけて私は幸せだなと毎日のように感じます。

 

今日も1日ありがとうございました。

 

慶應義塾大学病院

盒兇舛△


10月18日

今日は雲ひとつなく晴れています。気温は涼しいので散歩などの軽い運動などがとても気持ち良くできそうな日です。

 

午前中は訪問診療同行、午後は在宅報酬についての講義でした。

 

午前中は診療同行でした。

 

普段はお母様が患者さんのお世話をされており、訪問した時にお母様のお話を伺いましたが「いつもの血圧はこれくらい」「いつもの体温はこれくらい」「○○が心配」ととても細かく丁寧に患者さんの様子を把握していらっしゃる印象でした。

 

病院ではなく、ご自宅で患者さんをみるご家族は不安なこともたくさんあると思います。

たんぽぽクリニックにはいつでも電話して相談できるシステムがありますが、それでもやはり実際に患者さんの元に訪れて直接様子を診させて頂く訪問診療はご家族にとってとても安心できるもので、患者さん本人だけでなくご家族も訪問診療の日をを心待ちにしていらっしゃるのだなと思いました。

 

その後、先生と看護師さんが患者さんの「特指示」について話していましたが、国民皆保険である日本は医療や保険について国が細かくとても複雑に決めており、在宅医療もとても複雑な制度に基づいているそうです。

 

たんぽぽクリニックでは全職員が在宅医療についての勉強をしており、年1回必ずテストを行うそうですが、制度を知らないことは患者さんの不利益になる、ということでみなさんとても一生懸命勉強に取り組まれています。

 

午後はその在宅医療の制度に関する講義でしたが、本当に細かく細かく制度が決まっており、また例外もとてもたくさんあるため理解するのは相当難しいです。

 

しかし、患者さんが医療サービスを受けるに当たって一番気にされることは「お金のこと」だそうで、制度を知らないために医療サービスを受けないという選択をすることはとても残念で悲しいことです。

 

また使用できる制度というのは情報の方からやってくるのではなく、こちら側が国の方に自主的に申請しないと受けられないことが多いため、必ず医療者側が提示しないと患者さんは受けられるサービスも受けられなくなってしまいます。

 

ただ医療を提供するのではなく、患者さんの生活を含めて考えるのが医療機関の本来の仕事であり、それをたんぽぽクリニックでは全ての職員が意識して行っていらっしゃいます。

大きな病院では制度面については担当の方に丸投げということが多くありましたが、自身でもちゃんと勉強して理解しなければならないと改めて身が引き締まる思いがしました。

 

東京大学医学部付属病院

明石 倫子


【余命】×【満足度】=【患者の幸せ】

今朝は介護士さんとリハさんによるコラボミーティング発表がありました。

 

ある患者さんの希望を叶えるまでの様々な道のりについての発表でした。

 

この方の希望は、「お風呂に入りたい」というものでしたが、入浴さえも危険な状態とのことでした。

 

しかし、たんぽぽの皆さんは、ムリとは言わず、何としてでも希望を叶えようと向き合います。

たんぽぽクリニックでは他職種間の距離が近く、患者さんの状態をあらゆる方面から立体的に把握することができるため、リスクを正確に、詳細に把握することができるため、リスクを最小限に抑えた方法を見つけ、希望を叶えることができたのだそうです。

 

患者さんに〇〇をしたいという希望があったとき、「リスクがあるからダメです」というのではなく、リスクを正確に把握し、患者さんに負担をかけることなく実現することが大切であると教えて頂きました。

 

ココロのめざすところへ。の本から

【余命】×【満足度】=【患者の幸せ】

という式を見つけました。

余命が短くても、満足度が高ければ、患者さんの幸せは大きくなるのです。

 

余命と聞くと、「病気の人の残された期間」を想像しまいがちですが、

健康な私たちにも、すでに余命はあります。寿命のカウントダウンは生まれたときから

始まっています。

この方程式は患者さんだけでなく私達の人生にも当てはめることができる気がしま

した。これまで、特別に大きな壁にぶつかることなく何となく日々を過ごしてきた私は、

正直なところ、死について意識していたことなどありませんし、自分の余命なんて考えたこともありませんでした。

幸せについて深く考えたことがありませんでした。

 

Steve Jobsのように毎日を人生最後に日だと思って生きることで、一瞬一瞬を大事に、幸せを求めながら生きることができるのでしょうか。

自分に余裕があってこそ、心から他人の幸せをも望める人であれる気がします。

患者さんはもちろんのこと、他人に幸せを提供できる人間になりたいと思いました。

今日も1日ありがとうございました。明日もよろしくお願い致します。

 

慶應義塾大学病院

盒兇舛△


10月17日

今日もきれいに晴れています。

訪問先のお宅では玄関先で猫が気持ち良さそうにひなたぼっこをしていました。

 

今日は午前、午後とも訪問診療に同行させていただきました。

 

訪問診療では患者さんのご自宅、または患者さんのいらっしゃる施設にお伺いしますが、ご自宅では家族の一員としてペットさんたちが出迎えてくれることがあります。

 

多くは猫ちゃん、たまにワンちゃんをお見かけしますが、どの子もそれぞれの方法で出迎えてくれます。

 

とある猫ちゃんはソファの上で丸くなりこちらを全く気にする様子もなく、優雅に寝ていらっしゃいました。

 

とある猫ちゃんは診察中にそっと部屋に入ってきて、またそっと部屋から出て行きました。

 

とあるわんちゃんは私たちが家に入る前からドアの向こう側で嬉しそうに吠えており、家に入ると私たちにじゃれついてきたり、診療バッグに興味を示したり、家の奥の方に消えたかと思えばまた私たちのところに走ってきたりと大忙しでした。

 

今日出会った猫ちゃんたちは最初に書いたように一匹は玄関前でひなたぼっこをしており、もう一匹は子猫ちゃんで一瞬私たちの前に姿を見せましたが、飼い主さんに連れられてその後は可愛い声と鈴の音だけが聞こえていました。

 

このように患者さんのペットに会うということは病院では全くないことなので、私にとってはとても癒される瞬間です。

 

ちなみに施設にもうさぎがいらっしゃるところがあり、私はその子がケージ内にいるところしか見た事がないのですが、日によってはフロアをぴょんぴょん走り回っているそうです。

 

昨日訪れたお宅では、患者さんがひとりで暮らしており、猫を飼っていたもののご本人が入院中に猫がどこかにいってしまった。。。ということでした。

ご本人は猫がいなくなってからはとても落ち込んでいたそうですが「自分より猫が先に逝ってくれて良かった」と仰っていたそうです。

 

ところが、昨日私たちが訪れたとき、猫ちゃんが患者さんのベッドの上で丸くなって寝ていました。

なんだかんだで猫ちゃんが戻ってきたそうで、「わしより先に猫が逝ったほうがよかったんや」と言いつつも猫ちゃんを愛おしそうに撫で、とても嬉しそうでした。

 

猫ちゃんも患者さんに擦り寄り、とても寛いでいる様子でした。

 

ご自宅ではいろいろなワンちゃん、猫ちゃんに会いますが、きっとどの子たちも患者さんにとって大切な家族の一員なんだろうなと思いました。

 

東京大学医学部付属病院

明石 倫子


10月16日

心地よい風が吹いて、肌寒くなってきました。

日も短くなってこの間秋になったばかりなのに冬の気配もだんだん近づいているように思えます。

 

今日は午前、午後の訪問診療同行に加え、ドルチェカンファに参加させていただきました。

 

ドルチェカンファは医師、ST、栄養師、調理師といった多職種が参加し、患者さんにいかに食べて頂くかをみんなで考えるカンファです。

 

たんぽぽのおうちにいらっしゃる患者さんに加え、在宅の患者さんも飲み込む力を評価し、なにをどれくらい食べられているか、どうやったら食べられているかなどを話し合います。

 

大学病院などの大きな病院でもNST(Nutrition Support Team)というものが存在し、栄養師、医師、看護師を含めた食事に関するカンファレンスを行いますが、食事を評価するというよりもNutritionという名前の通り、採血、食事量などの結果から栄養状態を評価するための話し合いでした。

 

また、たとえば不足している栄養を栄養ゼリーで補う場合も、栄養ゼリーの味が選べず何種類かの味がランダムで出てくる仕組みだったため、患者さんも好きな味の時は食べるものの、嫌いな時は食べないなど栄養面、カロリー面でもムラが出る状況でした。

 

たんぽぽのドルチェカンファではひとりひとりの患者さんに丁寧に向き合っており、本人の食べたいものを形態を工夫して食べていただくという、患者さんが主体のカンファレンスになっています。

おはぎをムースにしたり、おすしをムースにしたり姿かたちも本物そっくりのムース食を作り上げてしまう技術には驚きました。

 

そして、たんぽぽにはDAP(Dream Activity Project)というプロジェクトがあり、患者さんのやりたいことを全力で支援しよう!というものですが、先月はALSの患者さんと登山を達成したそうです。

 

今回のドルチェカンファではDAPとして「嚥下がなかなか上手く行かないけどうどんが食べたい患者さんにうどんを食べて頂きたい」というプロジェクトの話し合いが行われました。

 

嚥下評価を行う予定を組み、咀嚼は可能かどうかの判断、そしてうどんの形態へと話しが進みましたが、うどんも普通のうどん、嚥下食用のうどんの両方を準備する予定だそうです。

 

先ほどのムースのおはぎのように、ムースなど別の形態でも食べられて嬉しい患者さんもいらっしゃれば、やっぱり本物を食べたいという患者さんもいらっしゃるそうで、別のかたちだけど食べれて良かったねと医療者側の満足で終わるのではなく、本人の食べたいものを食べられるようにとことん支援する姿勢は本当に患者さんの思いに寄り添っているなと思いました。

 

たんぽぽのおうちにいらっしゃる患者さんも、別の病院で7ヶ月点滴の上絶食状態だったそうですが、たんぽぽのおうちに入院して久しぶりに食べることができ、その姿を見た娘さんが涙を流して喜ばれたそうです。

 

食事というのは生きるために必要なことですが、ただ生きるためではなく、それ以上に何か人間に活力を与える行為なのかもしれません。

 

東京大学医学部付属病院

明石 倫子


叶えるプロジェクト

今日の診療同行では、たんぽぽクリニックの密な多職種連携の強みを実感しました。

そのきっかけを下さった患者さんは、先週も診療同行させていただいた方です。

 

先週の訪問時は、好きな物を食べられるまでに改善していました。

主治医の先生にも「以前伝えていた余命よりも長くなりそうですよ。良かったですね。」と言われ、大変喜んでおられました。

食卓テーブルには家族が買ってきてくれたという揚げ物が陳列されていたのを覚えています。

 

しかし、先週末頃から、再び、「食べ物が飲み込めない、喋りにくい」といった症状が出現し、日々増悪傾向でありました。

お腹は空くのに飲み込めない、どれだけ食べたいと思っても喉がそれを許してくれない。

食べたい物が食べられるようになった矢先の出来事であり、ご本人さんは身体と気持ちの解離にもどかしさを感じているようでした。

 

「お寿司が食べたくてね。買ってきてもらったんだけど、一貫しか食べられなかったよ。それにネタは食べられなかった。トロが好きなのになぁ…」と。今日の食卓テーブルには以前の様な食べ物の姿はありませんでした。

 

一旦は終了していた治療を再開する方針となりました。

 

患者さんにはまだまだ「食べたい!何で食べられないの!」という強い意志があります。

たんぽぽの先生方は、患者さんの意思に向き合い、

「病気の進行によるものだから」と諦めることなく、希望を叶えるための手段を考えます。

 

今回は語聴覚士さんや栄養士さんにも介入してもらい、食支援をしていく方針となりました。

安全に嚥下できる食事形態を言語聴覚士さんが見極め、栄養士さんが中心となってその形態で患者さんが食べたい物を考え、再び自分で食べることを一緒に目指していくそうです。

 

入院中であれば、嚥下機能を評価し食支援をしていくことは普通に行われることかもしれません。専門科がテストや訓練をし、評価結果を出し、適切な食形を判断し、専門科がそれを提供する。入院しているからこそ、適切な食事が提供され、食べることができるのだと思います。

 

しかし、在宅の場合、食事を作るのは家族です。

こういう食事形態でこういう物を召しあがったらよいですよと分かっても、実際にすぐに作ることは難しいだろうなと思います。

 

たんぽぽクリニックの叶えるプロジェクトでは、実際に患者さんが食べたい物を食べられる形態で作って自宅にお持ちし、食べて頂くところまで行っていると知りました。

 

家族だけでは難しい目標も、クリニック内の多職種で連携すれば、叶えることができるのですね。

たんぽぽクリニックの「患者さん本意の医療」という理念はこういったところでもでているんだなと思いました。

この患者さんがもう一度食事をする時に私も立ち合えたらいいなと思いました。

 

今日も1日ありがとうございました。

 

慶應義塾大学病院

盒兇舛△


褥瘡治療

本日午後からの診療同行では、3名中3名の患者さんが褥瘡を患っていました。

私は皮膚科に進もうと考えおり、非常に興味深い診療同行となりました。

 

単衣に褥瘡といっても、創部の状態は様々であり、同じ患者さんでも部位によって状態は異なります。

 

褥瘡治療には、まず適切な褥瘡評価を行い、状態に合わせた外用薬や被覆材を選択することが大事であるといわれていますが、

局所の治療だけでは治癒せず、全身の栄養状態や介護環境がとても大切にであるということを教えて頂きました。

ご高齢の患者さんでは食事量が低下すると褥瘡は悪化傾向となるそうです。

また一旦褥瘡ができてしまったら、状態に応じた適切の治療を行う環境も大切であり、訪問看護の回数を調整したりと環境作りをしていきます。

 

褥瘡はADLが低下した患者さんに多く見られる皮膚疾患であり、疾患自体はめずらしくありません。しかし、

傷の状態を見て、外用剤や被覆材を考え、進行を防ぐ手だてを考え、処置を行う環境を考えていく、、、

一人一人に合わせ、治療方針を考えていく。

とても奥が深い疾患だと思いました。

 

自分の力では体が思うように動かせない患者さんにとって、

褥瘡はとても痛く、大きな苦痛となっていると感じます。

また褥瘡から全身の感染症を引き起こす可能性もあり、甘んじてはいけない疾患だと思います。

今後皮膚科に進み、様々な皮膚疾患を経験することになると思います。

大学病院にいると、珍しい難しい疾患ばかり深く勉強しがちになりますが、まずは皮膚科医として基本的な疾患を適切に治療、指導ができるようになることを心がけなくてはと思いました。

 

今日も1日ありがとうございました。

 

慶應義塾大学病院

盒兇舛△


10月15日

今日は日差しが強く、外で長袖の白衣を着ていると汗ばむくらいでしたが、最高気温は25度ということで、やっぱり秋であることを感じました。

 

私は夏でも冬でも長袖の白衣を着ていますが、病棟では空調でほぼ一定の温度に保たれているため(当直明けは特に)外の気温や天気をほとんど感じることがありません。

たんぽぽに来てからは訪問診療で建物の外に出る度に季節を良く感じられるなと思います。

 

寒くなってきたからか、訪れる施設でも咳き込む方々が多くなってきているように思いますが、そのせいか往診も増えているように感じます。

 

通常の訪問診療に加え、急に呼ばれる往診ではスケジュール上、いつもの主治医の先生ではなく、別の先生が診ることも多いと思います。

 

普段は診ていない患者さんを急に診ることになった場合、情報を把握することがとても重要となってきますが、電子カルテからの情報収集に加え、毎朝のカンファレンスで患者さんの情報共有を行っていることや、電子カルテを持ち運ぶことが出来、出先で確認できることは情報の把握に置いてとても大きな役割を担っていることを感じました。

 

たんぽぽでは紙カルテを出力したときも、1枚に必要な情報が簡潔にまとめられており、また必要な処方はなるべく早く患者さんの手元に届くなど、様々なシステムが構築されていることをあらゆる場面で感じます。

 

いつもの研修先での電子カルテでは「こうなっていたらいいのに」と思うことがたくさんあり、電子カルテの操作のために仕事の時間をとられることも多いです。

 

最適なシステムが構築されていることで、スムーズに診療することができ、また薬がすぐ届く、いつでも電話しても構わない安心感など、患者さんにとっての利益も大きいと感じました。

 

午後は永井先生の講義で、現在のたんぽぽがどのようにして出来たかをお聞きしました。

 

いろいろな人の思いがある中で、自身の正しいと思われたことをちゃんと行うことを積み重ねてこられたのだなと思いました。

また、その正しいと思うことはいつも患者さんへの思いやりから出来ているものであり、実行し、実現するという姿勢はすばらしいと思いました。

 

私は今後の専門分野など、進む道をまだはっきりと考えられていませんが自身の正しいと思ったことをできる人間になりたいと思いました。

 

東京大学医学部付属病院

明石 倫子


リピート

研修前にたんぽぽクリニックに提出した履歴書にも書かせていただきましたが、

私は患者さんと接する時間が大好きです。そしてこれを自分の仕事における長所でもあり、短所でもあると思っています。

 

短所である理由は、患者さんとの時間が好きだからこそ、適切な距離感がつかめず、余分なことを言ってしまったり、話していて時間がだらだらと過ぎてしまいタイムマネージメントが出来ないことがあるからです。

 

たんぽぽクリニックでの研修を通して、患者さんとの接し方を再度学び、患者さんに難でも話したいと思ってもらえる医師に近づきたいという目標を掲げ、ここでの研修を始めました。

 

夕の申送りで矢野先生に、傾聴のポイントを教えて頂きました。

それは「患者さんが話したことを、後で言葉を変えてリピートする」ことだそうです。

 

話したことを繰り返すことで患者さんは聞いてくれていると感じ、次々と話してくれるようになるそうです。

これからは教えて頂いたポイントを胸に、少しずつ意識しなが患者さんと接していきたいと思います。

今週も貴重な経験をありがとうございました。来週もよろしくお願い致します。

 

慶應義塾大学病院

盒兇舛△


10月12日

普段は訪問診療に同行させていただいておりますが、往診は初めて行かせていただきました。

 

患者さんは認知症の方でした。

普段大きな病院で働いているとなかなか認知症の方を診察する機会がないのですが、いつも通りの診察をしようとしても中々目を開けてくださらなかったりと診察の難しさを感じました。

 

帰りの車で同行していただいた看護師さんとお話をしていたのですが、「なかなか怖がって診察させてくれなかったですね」と仰っていて、私は患者さんは診察を嫌がっているのかなと思っていましたが、本当は怖がっていたのだなと気付かされました。

 

普段は何気なく行っていますが医療処置は採血を初め色々痛いこと、嫌なことをされることが多く、患者さんは診察ひとつにしても恐怖を感じているのだなと再認識しました。

 

優しい声掛けなどの言葉だけでなく、行動でも恐怖心を抱かせない診療ができたらなと思いました。

 

東京大学医学部付属病院

明石 倫子


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